Пару днів тому побачив у календарі, що є таке свято – День Статистики. То напишу.

Розпочну з історичного екскурсу.

Серпень-вересень 1917 року. Щойно скинули царя, в країні війна, заворушення, більшовики ще не взяли владу, але вибирають слушний момент, щоб це зробити. В цей час В.І.Ленін пише роботу “Государство и революция“, в якій задається традиційними реформаторськими питаннями: що далі робити, та з чого почати.

Так от, що пише В.І.Ленін в серпні 1917 року:

Зверніть увагу: не «земля — крестьянам, заводы — рабочим», не “национализация”, не “экспроприация”, а – “учет и контроль”. Більшовики розуміли, що без обліку та контролю неможливе ніяке планування, ніяке управління, неможливо буде ефективно провести ані експропріації, ані електрифікації чи які там ще будуть в подальшому поставлені програмні цілі. Облік та контроль – це головне, фундамент.

Ні в якому разі не хочу ідеалізувати чи популяризувати людожерів-більшовиків, але маємо констатувати, що в питаннях проведення докорінної реорганізації суспільства вони розумілися. І, очевидно, дещо зробити в питаннях запровадження системи обліку та контролю їм вдалося досить швидко. Пройшло лише 12 років після ленінського дороговказу, а інші класики тих часів вже писали (до речі, без зайвої іронії):

До чого я це кажу. Навіть більшовики 100 років тому знали, що інформація – основа управління, з цього потрібно починати, інакше все буде рухатися всліпу та некеровано. Тому мене дуже турбує забезпечення нинішніх медичних реформ в тій сфері, яку Ленін окреслив як “учет и контроль”. Останній штрих – оприлюднені на сайті МОЗ плани щодо того, що: “Вже у 2017 році буде скасована паперова звітність для лікарів первинної ланки.” Паперова звітність та зайва писанина для лікаря – це, звичайно, погано. Але – чи запропоновано альтернативні способи налагодження “обліку та контролю”, для того, щоб реалізувати осноовні програмні завдання, заплановані на той-таки 2017 рік: вільний вібір сімейного лікаря (без прив’язки до прописки); “гроші йдуть за пацієнтом”; “оплата відповідно до протоколів лікування та діагностики” і т.ін.?

Система державної та галузевої статистичної звітності, зокрема медичної статистики, що залишилася з часів СРСР – досі чи не єдине джерело інформації про стан речей в охороні здоров’я України. Нажаль, сьогодні вона фігурує здебільшого як персонаж анекдоту про “три види брехні”, і в значній мірі таке сприйняття – небезпідставне. Тому дуже часто доводиться чути заклики до відмови від цих “застарілих паперових форм” та переходу до нових сучасних інструментів – електронних баз даних та компонентів E-Health, які надаватимуть управлянцям, лікарям та громадськості сучасну та достовірну інформацію у вигляді клінічних індикаторів якості.

Важко сперечатися з тим, що статистика, зокрема медична, перебуває у все більшому занепаді та втрачає залишки адекватності. І що за E-Health – майбутнє.

Але – перший крок на шляху прогресу полягає в усвідомленні того, що насправді медична статистика та E-Health – це за суттю одне й те ж саме. Це інструмент для впровадження обліку та отримання інформації, необхідної для ефективного управління.

Маю зазначити, що є така наука – інформатика. Існують закони збору, руху та обробки інформації. Існують такі поняття, як сигнал, носій, джерело інформації і т.ін. Так от, з точки зору інформатики, немає принципової різниці між “паперовим” документообігом та електронним. Є відмінності в носіях, в засобах обробки, зивичайно, в технічних можливостях. Але принципи ті самі, і їх потрібно розуміти.

Як, в цілому, працює “облік та контроль”? Пацієнт, при контакті з системою охорони здоров’я, залишає про це інформацію (дані) у формах первинної медичної документації. Ці форми, затверджені наказами МОЗ, а деколи ще й заюстовані, а також відповідні класифікатори (найпростіші із них містяться безпосередньо в формах, інші, такі як МКХ-10, знову-таки затверджуються наказами МОЗ) – грають роль “інформаційних стандартів” (із створенням яких ніяк не впорається вітчизняний E-Health). Завдяки чому інформація щодо будь-якої події або процесу (випадку госпіталізації, виклику швидкої, прийому сімейного лікаря, народження, смерті і т.ін.) є сумісною з точки зору обсягу та структури в різних ЗОЗ. Для обміну інформацією між ЗОЗ та ланками медичної допомоги також існують відповідні сигнальні форми – направлення, повідомлення і т.ін., наприклад, “Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого” (форма 027/о) або “Повідомлення про вперше виявлений випадок злоякісного новоутворення” (форма 090/о). Ці форми та алгоритми їх проходження створюють інформаційні потоки. Отримання сигнальної форми є інформаційною подією, яка може ініціювати створення або доповнення інформації у відповідній первинній формі.

Для отримання узагальненої інформації на рівні ЗОЗ, регіональному або державному є звітні форми, які розраховуються на основі форм первинної документації, що відповідає їм за структурою та наповненням – і по-іншому бути не може. Немає первинних даних – немає інформації. Інформація звітних форм узагальнюється та слугує основою для отримання показників, індикаторів якості і т.ін. При виявленні проблемних місць можливий контроль якості на нижньому рівні, із залученням первинної медичної документації.

Це – Система. Для того, щоб вона працювала:

Це – той мінімум, який забезпечував “облік та контроль” протягом останнього сторіччя.

Маю зазначити, що загалом схема цілком адекватно переноситься із паперової на електронну форму ведення, звичайно ж – із використанням додаткових переваг сучасної інформатизації: мінімізація дублюючого внесення даних медичним персоналом, підвищення якості даних, оптимізація процесів, спрощення обробки даних, легке розширення спектру показників, що отримуються, і т.ін. При цьому слід зважати, що система – дуже інерційна, і одномоментно та тотально перевести її із паперового на електронний документообіг неможливо. Потрібний перехідний період. Це все вже неодноразово проходили ті, хто впроваджував ІТ-системи.

Більш-менш вдалі, відомі мені, приклади (чи, як кажуть реформатори, “кейси”) із загальнодержавного впровадження “електронних” механізмів обліку та контролю в Україні – Національний канцер-реєстр України та система податкових та соціальних виплат, що запровадили “електронну персоніфікацію” ще в минулому тисячоріччі – полягають саме у використанні наявного потенціалу існуючих систем та механізмів державної або галузевої статистики. Якщо вже є інформаційні потоки, звична практика із збору та обробки інформації та андання звітів, є відповідальний за це персонал, – залишається лише “нагрузити” його виконанням своїх обов’язків за допомогою комп’ютера (зазвичай ще й полегшивши рутинні операції). Це виявилося реальним. Там, де намагалися створити щось принципово нове – зазнали фіаско. Для того, щоб грати в ці ігри з нуля – потрібні скажені фінанси, органіційні зусилля, професіонали та час.

Чинна система паперового обліку та звітності, звичайно, є недосконалою. Але не треба недооцінювати ті механізми, які були впроваджені багато років тому та більш-менш успішно працювали навіть за паперових носіїв та ручного опрацювання. Ефективні механізми та алгоритми руху та обробки інформації можуть бути реалізовані незалежно від виду носія та засобу обробки. В цьому є своєрідна гармонія. Це не дивно, оскільки інформатика є підрозділом сучасної математики, принайманні так мене свого часу вчили (навіть кафедра називалася відповідно – кафедра математичної інформатики).

Як ілюстрація – таке абстрактне поняття зі сфери інформатики, як Транзакція. Згідно Вікіпедії, це – “здійснення закінчених дій стосовно визначеного об’єкта, що переводить цей об’єкт з одного постійного стану в інший. В різних областях використання цього поняття існують певні відмінності у тлумаченні слова.” Свого часу, ще в Університеті, нам викладали реалізацію цього поняття в базах даних. Пізніше я розбирався із тим, яким чином було реалізовано систему “прописки” в СРСР – обліку громадян за місцем проживання, і з подивом побачив, що запроваджена ще в 1932 році система проходження сигналу при зміні прописки повністю аналогічна за реалізацією тому, що відбувається в комп’ютері при обробці банківських операцій в архітектурі “Клієнт-сервер” або розподілених базах даних.

До чого я це веду. Недостатньо “купити комп’ютери” – необхідно створювати Систему. Не абстрактний “Електронний реєстр пацієнтів”, а саме Систему обліку та контролю. І, коли дійде до її практичного створення, ми з подивом побачимо, що, фактично, відтворюємо структурно та організаційно, хоч і з використанням сучасних технологій, ту саму систему медичної статистики. Яка ще досі існує і на яку ніхто не зважає.

Резюмую: єдиною можливою на сьогодні основою для впровадження “обліку та контролю” в охороні здоров‘я , як це не дивно, є система галузевої статистичної звітності. Тут вже є відповідний функціонал, та яке-ніяке матеріально-технічне, кадрове та нормативне забезпечення. Тільки ця система може забезпечити тривалий перехідний період від недолугих папірців до E-Health, оскільки цей E-Health сам по собі на пустому місці не виросте. Сьогодні цю систему нагально необхідно модернізувати. Як технічно – впровадженням сучасних механізмів електронного документообігу, так і ідеологічно (нові інформаційні об’єкти, які мають моніторуватися, та, відповідно, реєструватися, оброблятися та використовуватися для управління – ті самі славнозвісні “медичні послуги”, за якими ходять гроші та пацієнти).

Нажаль, вихідні добігають кінця, тому не можу зараз перейти безпосередньо до інформаційного моделювання – якими мають бути інформаційні об’єкти та потоки, зокрема, для первинної ланки, щоб мати адекватну систему “обліку та котролю” для всього того, що на нас звалиться вже в 2017 році. Але, мабуть, вже варто думати в цьому напрямку, долучайтеся.

Ну, а завершити хочу ще однією цитатою майже сторічної давнини (аби не про нас було сказано)

“Но одно дело — совет и руководящее указание, другое дело — организация практического учета и контроля. Интеллигенты сплошь да рядом дают великолепнейшие советы и руководящие указания, но оказываются до смешного, до нелепого, до позорного “безрукими”, неспособными провести в жизнь эти советы и указания, провести практический контроль за тем, чтобы слово превращалось в дело.” (Ленин В.И. Как организовать соревнование, 1918)